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  　委托人(甲方)： 身份证号码：

　　受委托人(乙方)： 身份证号码：

　　委托人(甲方)与受委托人(乙方)的关系：

　　委托人因XXX一事。

　　委托XXX代为办理事宜。

　　委托期限为XX至该委托事宜办理完毕止。

　　委托人签字(捺指模)：

　　年 月 日

　　附：1、委托人身份证明复印件

　　2、受委托人身份证明复印件

　　注：如甲、乙双方提供虚假证明，由此产生的一切法律后果由甲、乙双方自行承担。